Vissa läkemedel är förlåtande. Ta lite för mycket och inget dåligt händer. Andra gör det inte. Det terapeutiska indexet är ett förhållande som jämför den dos som orsakar toxicitet med den dos som ger önskad effekt. Ett högt terapeutiskt index innebär att det finns en bred marginal mellan effektiva och farliga doser. Ett lågt terapeutiskt index innebär att marginalen är smal, och små förändringar i dos eller blodnivå kan leda till toxicitet hos en patient.

Warfarin, digoxin, litium och fenytoin är klassiska exempel på läkemedel med smala terapeutiska index. De kräver regelbunden blodövervakning för att hålla nivåerna inom det terapeutiska intervallet. Även en liten interaktion med ett annat läkemedel eller en förändring i kosten kan försätta dem i terräng. Läkemedel med breda terapeutiska index, som penicillin, är lättare att använda eftersom den effektiva dosen är långt under den toxiska dosen. Det terapeutiska indexet beräknas från djurstudier, men det är inte en perfekt indikator på människors säkerhet. Vissa läkemedel har ett brett terapeutiskt index hos djur men orsakar sällsynta idiosynkratiska reaktioner hos människor.

Vad det terapeutiska indexet påverkar:

• Dosering. Läkemedel med smalt index kräver noggrann titrering.
• Övervakning. Blodprover behövs ofta för att kontrollera nivåerna.
• Interaktioner. Små förändringar kan ha stora effekter.
• Formulering. Små skillnader i biotillgänglighet kan ha betydelse.

För läkemedel med smalt index kan generisk substitution kräva extra försiktighet, även om tillsynsmyndigheter kräver bioekvivalens inom strikta gränser.