Her ilaç her sigorta şirketi tarafından karşılanmaz. Formüler, bir sağlık planı, hastane veya eczane fayda yöneticisinin kapsama onayladığı ilaçların listesidir. Maliyet, etkinlik ve müzakere ile şekillenen pratik bir belgedir. Formülerde yer alan ilaçlar, bazen ek ödeme ile birlikte karşılanır. Formülerde yer almayan ilaçlar ise hiç karşılanmayabilir veya önceden onay gerektirebilir.

İlaç listeleri kademeli olarak düzenlenir. 1. Kademe genellikle en düşük katılım payına sahip jenerik ilaçları içerir. 2. Kademe tercih edilen marka ilaçları içerir. 3. Kademe ise daha yüksek katılım payına sahip, tercih edilmeyen marka ilaçları içerir. Genellikle biyolojik ilaçlar olan özel ilaçlar, en yüksek maliyet paylaşımıyla ayrı bir kademede yer alır. Hekimler ve eczacılardan oluşan bir eczacılık ve tedavi komitesi, kanıtları inceler ve hangi ilaçların hangi kademeye gireceğine karar verir. Komite, yeni ilaçlar eklemek ve eski ilaçları yeniden değerlendirmek için düzenli olarak toplanır. Daha ucuz bir alternatif ortaya çıkarsa veya yeni güvenlik verileri ortaya çıkarsa, bir ilacın konumu değişebilir.

Hastaların bilmesi gerekenler:

• Kapsam değişiklik gösterir. Her planın kendine ait bir ilaç listesi vardır.
• Seviyeler önemlidir. Daha üst seviyedeki bir ilacın maliyeti daha yüksektir.
• Önceden onay. Bazı ilaçların kapsama alınmadan önce onaylanması gerekmektedir.
• İstisnalar. Hastalar, tıbbi olarak gerekli olması durumunda, reçetede yer almayan bir ilaç için teminat talebinde bulunabilirler.

İlaç listeleri, sigorta şirketlerinin maliyetleri kontrol etme yöntemlerinden biridir. Ancak aynı zamanda hastalar, reçete yazan hekimler ve ödeme yapanlar arasında sürtüşmeye de neden olurlar.