No todas las aseguradoras cubren todos los medicamentos. Un formulario es la lista de medicamentos que un plan de salud, hospital o administrador de beneficios farmacéuticos ha aprobado para su cobertura. Es un documento práctico, basado en el costo, la eficacia y la negociación. Los medicamentos incluidos en el formulario están cubiertos, a veces con un copago. Los medicamentos que no están en el formulario pueden no estar cubiertos en absoluto o requerir autorización previa.

Los formularios de medicamentos se clasifican por niveles. El nivel 1 generalmente incluye medicamentos genéricos con el copago más bajo. El nivel 2 incluye medicamentos de marca preferidos. El nivel 3 incluye medicamentos de marca no preferidos con copagos más altos. Los medicamentos especializados, a menudo biológicos, se ubican en un nivel aparte con el copago más alto. Un comité de farmacia y terapéutica, integrado por médicos y farmacéuticos, revisa la evidencia y decide qué medicamentos se incluyen en cada nivel. El comité se reúne periódicamente para agregar nuevos medicamentos y reevaluar los existentes. La posición de un medicamento puede cambiar si se dispone de una alternativa más económica o si surgen nuevos datos de seguridad.

Lo que los pacientes deben saber:

• La cobertura varía. Cada plan tiene su propio formulario.
• Los niveles importan. Un medicamento en un nivel superior cuesta más.
• Autorización previa. Algunos medicamentos requieren aprobación antes de su cobertura.
• Excepciones. Los pacientes pueden solicitar cobertura para un medicamento no incluido en el formulario si es médicamente necesario.

Los formularios de medicamentos son una forma en que las aseguradoras controlan los costos. También son una fuente de fricción entre pacientes, médicos y pagadores.