Не все лекарства покрываются каждой страховой компанией. Формуляр — это список лекарств, одобренных для покрытия страховым планом, больницей или компанией, управляющей аптечными льготами. Это практический документ, составляющийся с учетом стоимости, эффективности и условий переговоров. Лекарства, включенные в формуляр, покрываются страховкой, иногда с доплатой. Лекарства, не включенные в формуляр, могут вообще не покрываться страховкой или требовать предварительного разрешения.

Формуляры лекарств имеют ступенчатую структуру. На первом уровне обычно находятся дженерики с самой низкой доплатой. На втором уровне находятся предпочтительные фирменные препараты. На третьем уровне находятся не предпочтительные фирменные препараты с более высокой доплатой. Специализированные препараты, часто биологические, находятся на отдельном уровне с самой высокой доплатой. Фармацевтический и терапевтический комитет, состоящий из врачей и фармацевтов, рассматривает имеющиеся данные и решает, какие препараты относятся к какому уровню. Комитет регулярно собирается для добавления новых препаратов и переоценки старых. Позиция препарата может измениться, если появится более дешевая альтернатива или если появятся новые данные о безопасности.

Что должны знать пациенты:

• Покрытие может отличаться. Каждый план имеет свой собственный перечень необходимых документов.
• Уровни имеют значение. Лекарство, относящееся к более высокому уровню, стоит дороже.
• Предварительное разрешение. Для некоторых лекарств требуется предварительное одобрение, прежде чем они будут покрываться страховкой.
• Исключения. Пациенты могут запросить покрытие расходов на лекарство, не включенное в формуляр, если это необходимо по медицинским показаниям.

Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых по рецепту, — это один из способов, с помощью которого страховые компании контролируют расходы. Однако он также является источником разногласий между пациентами, врачами и плательщиками.