Nie każdy lek jest objęty ubezpieczeniem każdego ubezpieczyciela. Formularz to lista leków zatwierdzonych do refundacji przez plan zdrowotny, szpital lub aptekę. Jest to praktyczny dokument, kształtowany przez koszty, skuteczność i negocjacje. Leki z formularza są objęte ubezpieczeniem, czasami z dopłatą. Leki nieobjęte formularzem mogą w ogóle nie być objęte ubezpieczeniem lub mogą wymagać wcześniejszej autoryzacji.

Formularze leków są podzielone na poziomy. Poziom 1 zazwyczaj obejmuje leki generyczne z najniższym dopłatą. Poziom 2 obejmuje preferowane leki markowe. Poziom 3 obejmuje leki niepreferowane z wyższym dopłatą. Leki specjalistyczne, często leki biologiczne, znajdują się na osobnym poziomie z najwyższym udziałem własnym. Komisja ds. farmacji i terapii, złożona z lekarzy i farmaceutów, analizuje dowody i decyduje, które leki trafią do którego poziomu. Komisja spotyka się regularnie, aby dodawać nowe leki i ponownie oceniać stare. Pozycja leku może ulec zmianie, jeśli pojawi się tańsza alternatywa lub pojawią się nowe dane dotyczące bezpieczeństwa.

Co pacjenci powinni wiedzieć:

• Zakres ochrony jest różny. Każdy plan ma swój własny formularz.
• Poziomy mają znaczenie. Lek z wyższej półki kosztuje więcej.
• Wcześniejsza autoryzacja. Niektóre leki wymagają zatwierdzenia przed objęciem ich ubezpieczeniem.
• Wyjątki. Pacjenci mogą ubiegać się o pokrycie kosztów leku spoza formularza, jeśli jest to konieczne ze względów medycznych.

Formularze to jeden ze sposobów, w jaki ubezpieczyciele kontrolują koszty. Są one również źródłem napięć między pacjentami, lekarzami wystawiającymi recepty i płatnikami.