Δεν καλύπτονται όλα τα φάρμακα από κάθε ασφαλιστική εταιρεία. Ένα συνταγολόγιο είναι η λίστα φαρμάκων που έχει εγκρίνει για κάλυψη ένας διαχειριστής παροχών ενός προγράμματος υγείας, νοσοκομείου ή φαρμακείου. Είναι ένα πρακτικό έγγραφο, που διαμορφώνεται με βάση το κόστος, την αποτελεσματικότητα και τη διαπραγμάτευση. Τα φάρμακα που περιλαμβάνονται στο συνταγολόγιο καλύπτονται, μερικές φορές με συμπληρωμή. Τα φάρμακα που περιλαμβάνονται στο συνταγολόγιο ενδέχεται να μην καλύπτονται καθόλου ή ενδέχεται να απαιτούν προηγούμενη έγκριση.

Τα συνταγογραφούμενα φάρμακα είναι κλιμακωτά. Η Κατηγορία 1 συνήθως περιλαμβάνει γενόσημα με τη χαμηλότερη συμμετοχή. Η Κατηγορία 2 περιλαμβάνει προτιμώμενα επώνυμα φάρμακα. Η Κατηγορία 3 περιλαμβάνει μη προτιμώμενες μάρκες με υψηλότερες συμμετοχές. Τα εξειδικευμένα φάρμακα, συχνά βιολογικά, βρίσκονται σε ξεχωριστό επίπεδο με την υψηλότερη συμμετοχή στο κόστος. Μια επιτροπή φαρμακευτικής και θεραπευτικής, αποτελούμενη από γιατρούς και φαρμακοποιούς, εξετάζει τα στοιχεία και αποφασίζει ποια φάρμακα εντάσσονται σε ποιο επίπεδο. Η επιτροπή συνεδριάζει τακτικά για να προσθέσει νέα φάρμακα και να επανεκτιμήσει τα παλιά. Η θέση ενός φαρμάκου μπορεί να αλλάξει εάν καταστεί διαθέσιμη μια φθηνότερη εναλλακτική λύση ή εάν προκύψουν νέα δεδομένα ασφάλειας.

Τι πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς:

• Η κάλυψη ποικίλλει. Κάθε πρόγραμμα έχει το δικό του συνταγολόγιο.
• Οι βαθμίδες έχουν σημασία. Ένα φάρμακο σε υψηλότερο επίπεδο κοστίζει περισσότερο.
• Προηγούμενη έγκριση. Ορισμένα φάρμακα απαιτούν έγκριση πριν από την κάλυψη.
• Εξαιρέσεις. Οι ασθενείς μπορούν να ζητήσουν κάλυψη για ένα φάρμακο εκτός συνταγολογίου, εάν είναι ιατρικά απαραίτητο.

Τα συνταγογραφούμενα φάρμακα είναι ένας τρόπος με τον οποίο οι ασφαλιστές ελέγχουν το κόστος. Αποτελούν επίσης πηγή τριβής μεταξύ ασθενών, συνταγογράφων και πληρωτών.