Tous les médicaments ne sont pas couverts par tous les assureurs. Un formulaire est la liste des médicaments approuvés par un régime d'assurance maladie, un hôpital ou un gestionnaire de prestations pharmaceutiques pour la prise en charge. Ce document pratique est établi en fonction du coût, de l'efficacité et des négociations. Les médicaments figurant sur le formulaire sont couverts, parfois avec une participation aux frais. Les médicaments qui n'y figurent pas peuvent ne pas être couverts du tout ou nécessiter une autorisation préalable.

Les listes de médicaments remboursables sont organisées par niveaux. Le niveau 1 comprend généralement les génériques dont le ticket modérateur est le plus faible. Le niveau 2 inclut les médicaments de marque privilégiés. Le niveau 3 comprend les médicaments de marque non privilégiés dont le ticket modérateur est plus élevé. Les médicaments de spécialité, souvent des produits biologiques, sont classés dans un niveau distinct, avec la participation financière la plus importante. Un comité de pharmacie et de thérapeutique, composé de médecins et de pharmaciens, examine les données probantes et détermine le niveau de chaque médicament. Ce comité se réunit régulièrement pour ajouter de nouveaux médicaments et réévaluer les anciens. Le classement d'un médicament peut évoluer si une alternative moins coûteuse est disponible ou si de nouvelles données de sécurité sont publiées.

Ce que les patients doivent savoir :

• La couverture varie. Chaque régime a son propre formulaire.
• Les niveaux ont leur importance. Un médicament d'un niveau supérieur coûte plus cher.
• Autorisation préalable. Certains médicaments nécessitent une approbation avant leur prise en charge.
• Exceptions. Les patients peuvent demander la prise en charge d'un médicament hors formulaire si cela est médicalement nécessaire.

Les listes de médicaments remboursables sont un moyen pour les assureurs de maîtriser les coûts. Elles sont également une source de tensions entre les patients, les prescripteurs et les organismes payeurs.