Nu toate medicamentele sunt acoperite de fiecare asigurător. Un formular este lista de medicamente aprobate pentru acoperire de către un plan de sănătate, un spital sau un manager de beneficii farmaceutice. Este un document practic, modelat în funcție de cost, eficacitate și negociere. Medicamentele din formular sunt acoperite, uneori cu o coplată. Medicamentele care nu se află în formular pot să nu fie acoperite deloc sau pot necesita autorizare prealabilă.

Listele de medicamente sunt pe niveluri. Nivelul 1 include de obicei medicamente generice cu cea mai mică co-plată. Nivelul 2 include medicamente de marcă preferate. Nivelul 3 include mărci nepreferate cu co-plată mai mare. Medicamentele de specialitate, adesea biologice, se află pe un nivel separat, cu cea mai mare împărțire a costurilor. Un comitet farmaceutic și terapeutic, format din medici și farmaciști, analizează dovezile și decide ce medicamente merg pe ce nivel. Comitetul se întrunește periodic pentru a adăuga medicamente noi și a le reevalua pe cele vechi. Poziția unui medicament se poate schimba dacă devine disponibilă o alternativă mai ieftină sau dacă apar noi date privind siguranța.

Ce ar trebui să știe pacienții:

• Acoperirea variază. Fiecare plan are propriul formular.
• Nivelurile contează. Un medicament de pe un nivel superior costă mai mult.
• Autorizare prealabilă. Unele medicamente necesită aprobare înainte de acoperire.
• Excepții. Pacienții pot solicita acoperire pentru un medicament din afara formularului dacă este necesar din punct de vedere medical.

Formularele sunt o modalitate prin care asigurătorii controlează costurile. De asemenea, acestea reprezintă o sursă de fricțiune între pacienți, medici prescriptori și plătitori.