Bir ilaç onaylansa bile, eğer kimse parasını ödemezse erişilemez olabilir. Geri ödeme, sigorta şirketlerinin, hükümetlerin veya işverenlerin ilaçlar için ödeme yapma sürecidir. Birçok ülkede, ulusal sağlık sistemi fiyatları müzakere eder ve hangi ilaçların karşılanacağına karar verir. Diğerlerinde ise özel sigorta şirketleri ilaç listelerini ve katılım paylarını yönetir. Sonuç olarak, ülke, plan ve ilaca göre büyük ölçüde değişen bir kapsama alanı yaması ortaya çıkar.

Geri ödeme kararları maliyet, etkinlik ve bütçe etkisini dikkate alır. İngiltere'deki NICE ve ABD'deki ICER gibi sağlık teknolojisi değerlendirme kuruluşları, bir ilacın paranın karşılığını verip vermediğini değerlendirir. İlacı mevcut tedavilerle karşılaştırır ve maliyet-etkinlik oranlarını hesaplarlar. Etkili ancak çok pahalı bir ilaç, belirli hastalarla sınırlı olabilir veya hiç karşılanmayabilir. Üreticiler, bazen indirimler veya sonuç odaklı sözleşmeler sunarak ödeme yapanlarla pazarlık yaparlar. Hastalar, tedaviye uyumu etkileyebilecek katılım payı, muafiyet veya ortak ödeme ile karşılaşabilirler.

Temel kavramlar:

• Kapsam. Bir ilacın plana dahil olup olmadığı.
• Katılım Payı. Hastanın reçete başına ödediği sabit tutar.
• OrtakÖdeme. İlaç maliyetinin hasta tarafından ödenen bir yüzdesi.
• İlaç listesi düzeyi. Bir ilaca atanan maliyet paylaşım düzeyi.
• Önceden onay gereklidir. Kapsam altına alınmadan önce onay gereklidir.

İlaç harcamalarını kontrol etmenin en önemli araçlarından biri de geri ödeme sistemidir. Ayrıca hastaların hangi ilaçlara erişebileceğini de belirler.