Suatu obat dapat disetujui tetapi tetap sulit diakses jika tidak ada yang membayarnya. Penggantian biaya adalah proses di mana perusahaan asuransi, pemerintah, atau pemberi kerja membayar obat-obatan. Di banyak negara, sistem kesehatan nasional menegosiasikan harga dan memutuskan obat mana yang ditanggung. Di negara lain, perusahaan asuransi swasta mengelola daftar obat yang ditanggung dan biaya tambahan. Hasilnya adalah cakupan yang beragam dan sangat bervariasi menurut negara, rencana, dan obat.

Keputusan penggantian biaya mempertimbangkan biaya, efektivitas, dan dampak anggaran. Badan penilai teknologi kesehatan, seperti NICE di Inggris dan ICER di AS, mengevaluasi apakah suatu obat memberikan nilai yang baik untuk uang yang dikeluarkan. Mereka membandingkan obat tersebut dengan pengobatan yang sudah ada dan menghitung rasio efektivitas biaya. Obat yang efektif tetapi sangat mahal mungkin dibatasi untuk pasien tertentu atau tidak ditanggung sama sekali. Produsen bernegosiasi dengan pihak pembayar, terkadang menawarkan diskon atau kontrak berbasis hasil. Pasien mungkin menghadapi biaya tambahan, pengurangan biaya, atau asuransi bersama, yang dapat memengaruhi kepatuhan.

Konsep-konsep utama:

• Cakupan.
• Biaya Bersama.
• Coinsurance.
• Tingkat formularium.
• Otorisasi sebelumnya.

Pengembalian biaya pengobatan adalah salah satu pengungkit utama untuk mengendalikan pengeluaran obat. Hal ini juga menentukan obat mana yang sebenarnya dapat diakses oleh pasien.