Un médicament peut être autorisé et rester inaccessible si personne ne le prend en charge. Le remboursement est le processus par lequel les assureurs, les gouvernements ou les employeurs paient les médicaments. Dans de nombreux pays, un système national de santé négocie les prix et détermine les médicaments couverts. Dans d'autres, les assureurs privés gèrent les listes de médicaments remboursables et les participations forfaitaires. Il en résulte une couverture disparate qui varie considérablement selon les pays, les régimes et les médicaments.

Les décisions de remboursement tiennent compte du coût, de l'efficacité et de l'impact budgétaire. Les organismes d'évaluation des technologies de la santé, tels que le NICE au Royaume-Uni et l'ICER aux États-Unis, évaluent le rapport coût-efficacité d'un médicament. Ils le comparent aux traitements existants et calculent les ratios coût-efficacité. Un médicament efficace mais très coûteux peut être réservé à certains patients ou ne pas être remboursé du tout. Les fabricants négocient avec les organismes payeurs, proposant parfois des remises ou des contrats basés sur les résultats. Les patients peuvent avoir à payer une participation forfaitaire, une franchise ou une quote-part, ce qui peut affecter l'observance du traitement.

Concepts clés :

• Couverture. Si un médicament est inclus dans un régime.
• Copay. Le montant fixe qu'un patient paie par ordonnance.
• Coassurance. Un pourcentage du coût du médicament payé par le patient.
• Niveau du formulaire. Le niveau de partage des coûts attribué à un médicament.
• Autorisation préalable requise. Approbation requise avant la couverture.

Le remboursement est l'un des principaux leviers de maîtrise des dépenses pharmaceutiques. Il détermine également les médicaments auxquels les patients peuvent effectivement avoir accès.