Un medicamento puede estar aprobado y aun así ser inaccesible si nadie lo paga. El reembolso es el proceso mediante el cual las aseguradoras, los gobiernos o los empleadores pagan por los medicamentos. En muchos países, el sistema nacional de salud negocia los precios y decide qué medicamentos están cubiertos. En otros, las aseguradoras privadas gestionan los formularios y los copagos. El resultado es una cobertura fragmentada que varía considerablemente según el país, el plan y el medicamento.

Las decisiones de reembolso consideran el costo, la eficacia y el impacto presupuestario. Los organismos de evaluación de tecnologías sanitarias, como NICE en el Reino Unido e ICER en Estados Unidos, evalúan si un medicamento ofrece una buena relación costo-beneficio. Comparan el medicamento con los tratamientos existentes y calculan los índices de costo-efectividad. Un medicamento eficaz pero muy caro puede estar restringido a ciertos pacientes o no estar cubierto en absoluto. Los fabricantes negocian con las aseguradoras, ofreciendo a veces descuentos o contratos basados ​​en resultados. Los pacientes pueden tener que pagar copagos, deducibles o coseguros, lo que puede afectar la adherencia al tratamiento.

Conceptos clave:

• Cobertura. Si un medicamento está incluido en un plan.
• Copay. La cantidad fija que paga un paciente por receta.
• Coseguro. Un porcentaje del costo del medicamento pagado por el paciente.
• Nivel del formulario. El nivel de copago asignado a un medicamento.
• Autorización previa. Se requiere aprobación antes de la cobertura.

El reembolso es uno de los principales mecanismos para controlar el gasto en medicamentos. Además, determina a qué medicamentos pueden acceder realmente los pacientes.