Um medicamento pode ser aprovado e ainda assim permanecer inacessível se ninguém o pagar. O reembolso é o processo através do qual as seguradoras, os governos ou os empregadores pagam pelos medicamentos. Em muitos países, um sistema nacional de saúde negoceia os preços e decide quais os medicamentos abrangidos. Noutros, as seguradoras privadas gerem listas de medicamentos cobertos e copagamentos. O resultado é uma cobertura fragmentada que varia muito de acordo com o país, o plano de saúde e o medicamento.

As decisões de reembolso consideram o custo, a eficácia e o impacto orçamental. Os organismos de avaliação de tecnologias de saúde, como o NICE no Reino Unido e o ICER nos EUA, avaliam se um medicamento oferece uma boa relação custo-eficácia. Comparam o medicamento aos tratamentos existentes e calculam as taxas de custo-efetividade. Um medicamento eficaz, mas muito caro, pode ter o seu uso restrito a determinados doentes ou não estar coberto pelo seguro de saúde. Os fabricantes negoceiam com as seguradoras de saúde, oferecendo, por vezes, descontos ou contratos baseados em resultados. Os doentes podem ter de suportar copagamento, franquias ou coseguro, o que pode afetar a adesão ao tratamento.

Conceitos-chave:

• Cobertura. Indica se um medicamento está incluído num plano.
• Copagamento. O valor fixo que um doente paga por receita.
• Co-seguro. Uma percentagem do custo do medicamento paga pelo doente.
• Nível de formulário. O nível de partilha de custos atribuído a um medicamento.
• Autorização prévia. Aprovação necessária antes da cobertura.

A comparticipação é um dos principais mecanismos para controlar os gastos com medicamentos. Também determina quais os medicamentos a que os pacientes realmente podem aceder.