Een medicijn kan goedgekeurd zijn, maar toch onbetaalbaar blijven als niemand ervoor betaalt. Vergoeding is het proces waarbij verzekeraars, overheden of werkgevers medicijnen vergoeden. In veel landen onderhandelt een nationaal zorgstelsel over de prijzen en bepaalt welke medicijnen worden vergoed. In andere landen beheren particuliere verzekeraars de geneesmiddelenlijsten en eigen bijdragen. Het resultaat is een lappendeken van vergoedingen die sterk varieert per land, plan en medicijn.

Bij beslissingen over vergoedingen wordt rekening gehouden met kosten, effectiviteit en budgettaire gevolgen. Organisaties voor de beoordeling van gezondheidstechnologieën, zoals NICE in het Verenigd Koninkrijk en ICER in de Verenigde Staten, evalueren of een geneesmiddel een goede prijs-kwaliteitverhouding biedt. Ze vergelijken het geneesmiddel met bestaande behandelingen en berekenen kosteneffectiviteitsratio's. Een geneesmiddel dat effectief maar erg duur is, kan beperkt worden tot bepaalde patiënten of helemaal niet worden vergoed. Fabrikanten onderhandelen met zorgverzekeraars en bieden soms kortingen of resultaatgerichte contracten aan. Patiënten kunnen te maken krijgen met eigen bijdragen, eigen risico's of co-assurantie, wat de therapietrouw kan beïnvloeden.

Kernbegrippen:

• Dekking. Of een medicijn is inbegrepen in een plan.
• Copay. Het vaste bedrag dat een patiënt per recept betaalt.
• Coinsurance. Een percentage van de medicijnkosten dat door de patiënt wordt betaald.
• Formuliercategorie. Het niveau van kostenverdeling dat aan een geneesmiddel is toegewezen.
• Voorafgaande toestemming. Goedkeuring vereist vóór dekking.

Vergoedingen zijn een van de belangrijkste instrumenten om de uitgaven aan geneesmiddelen te beheersen. Ze bepalen ook welke geneesmiddelen patiënten daadwerkelijk kunnen krijgen.