Un medicament poate fi aprobat și totuși să fie inaccesibil dacă nimeni nu plătește pentru el. Rambursarea este procesul prin care asigurătorii, guvernele sau angajatorii plătesc pentru medicamente. În multe țări, un sistem național de sănătate negociază prețurile și decide ce medicamente sunt acoperite. În altele, asigurătorii privați gestionează formularele și coplățile. Rezultatul este un mozaic de acoperire care variază foarte mult în funcție de țară, plan și medicament.

Deciziile de rambursare iau în considerare costul, eficacitatea și impactul bugetar. Organismele de evaluare a tehnologiilor medicale, cum ar fi NICE în Regatul Unit și ICER în SUA, evaluează dacă un medicament oferă un raport calitate-preț bun. Acestea compară medicamentul cu tratamentele existente și calculează raporturile cost-eficacitate. Un medicament eficient, dar foarte scump, poate fi restricționat la anumiți pacienți sau poate să nu fie acoperit deloc. Producătorii negociază cu plătitorii, oferind uneori reduceri sau contracte bazate pe rezultate. Pacienții se pot confrunta cu co-plăți, deductibile sau coasigurări, ceea ce poate afecta aderența la tratament.

Concepte cheie:

• Acoperire. Dacă un medicament este inclus într-un plan.
• Copay. Suma fixă ​​pe care un pacient o plătește pentru fiecare rețetă.
• Coasigurare. Un procent din costul medicamentelor plătit de pacient.
• Nivel formular. Nivelul de partajare a costurilor atribuit unui medicament.
• Autorizare prealabilă. Aprobare necesară înainte de acoperire.

Rambursarea este una dintre principalele pârghii pentru controlul cheltuielilor cu medicamentele. De asemenea, aceasta influențează medicamentele la care pacienții au acces efectiv.