Ein Medikament kann zugelassen sein und dennoch unerschwinglich bleiben, wenn niemand dafür bezahlt. Die Kostenerstattung ist der Prozess, durch den Versicherungen, Regierungen oder Arbeitgeber die Kosten für Medikamente übernehmen. In vielen Ländern verhandelt das nationale Gesundheitssystem die Preise und entscheidet, welche Medikamente erstattungsfähig sind. In anderen Ländern verwalten private Krankenversicherungen die Arzneimittellisten und Zuzahlungen. Das Ergebnis ist ein Flickenteppich an Erstattungsmöglichkeiten, der je nach Land, Tarif und Medikament stark variiert.

Bei Erstattungsentscheidungen werden Kosten, Wirksamkeit und Budgetauswirkungen berücksichtigt. Institutionen für die Bewertung von Gesundheitstechnologien, wie NICE in Großbritannien und ICER in den USA, prüfen, ob ein Medikament ein gutes Preis-Leistungs-Verhältnis bietet. Sie vergleichen das Medikament mit bestehenden Behandlungen und berechnen Kosten-Nutzen-Verhältnisse. Ein wirksames, aber sehr teures Medikament kann auf bestimmte Patientengruppen beschränkt oder gar nicht erstattet werden. Hersteller verhandeln mit Kostenträgern und bieten mitunter Rabatte oder ergebnisorientierte Verträge an. Patienten müssen unter Umständen Zuzahlungen, Selbstbehalte oder Kostenbeteiligungen leisten, was die Therapietreue beeinträchtigen kann.

Schlüsselkonzepte:

• Coverage. Ob ein Medikament in einem Plan enthalten ist.
• Copay. Der feste Betrag, den ein Patient pro Rezept zahlt.
• Coinsurance. Ein Prozentsatz der Arzneimittelkosten, der vom Patienten bezahlt wird.
• Formularstufe. Die einem Arzneimittel zugewiesene Kostenbeteiligungsstufe.
• Vorherige Genehmigung erforderlich. Genehmigung vor Deckungsbeginn erforderlich.

Die Kostenerstattung ist einer der wichtigsten Hebel zur Kontrolle der Arzneimittelausgaben. Sie bestimmt auch, welche Medikamente Patienten tatsächlich zur Verfügung stehen.