Même assurés, les patients doivent généralement payer une partie des frais au moment de la consultation. Le ticket modérateur est un montant fixe que l'assuré doit régler pour un service de santé couvert, comme une consultation médicale ou une ordonnance, tandis que l'assureur prend en charge le reste.

Les tickets modérateurs sont simples à gérer et prévisibles pour le patient. Ils diffèrent de la quote-part, qui est un pourcentage, et des franchises, qui doivent être acquittées avant que la plupart des prestations ne soient versées. Les tickets modérateurs à paliers sont courants dans les régimes d'assurance médicaments, avec des montants inférieurs pour les médicaments génériques et des montants supérieurs pour les médicaments de marque ou les médicaments spécialisés.

Les concepteurs de régimes utilisent les participations forfaitaires pour influencer le recours aux soins et partager les coûts sans engendrer de factures importantes et imprévues. Des participations forfaitaires très faibles peuvent encourager des consultations inutiles ; des participations très élevées peuvent dissuader de recevoir les soins nécessaires. Ces montants figurent dans le tableau des prestations et constituent un élément clé de la comparaison des régimes.

• Montant fixe en dollars payé par l'assuré par service
• Courant dans les régimes d'assurance maladie et d'assurance médicaments.
• Diffère du pourcentage de coassurance
• Utilisé pour partager les coûts et guider l'utilisation